SAVCI079 - Plano de Saúde

Detalhamento da proposta

Médio

COMO FUNCIONA O SISTEMA DE “SENTENÇAS AVULSAS” JUSTUTOR:

1) Pesquise pelas propostas de sentenças que você quer resolver para se preparar para a Magistratura.

2) Adquira sua proposta.

3) Assim que o pagamento é confirmado, você já tem acesso a uma área exclusiva, na qual poderá ver o conteúdo integral da proposta, comentários do professor para ajudar na resolução, além de ter à disposição um editor de textos para resolver a proposta.

4) Elabore a sua sentença. Você não precisa fazer tudo de uma vez. Pode iniciar a resolução e parar quantas vezes quiser, salvando o que já foi feito. Você pode, inclusive, fazer sua sentença manuscrita e enviá-la em arquivo PDF diretamente nos nossos sistemas.

5) Assim que você finalizar a sua resposta, ela será enviada automaticamente para o professor.

6) O professor tem um prazo de até quinze dias úteis para fazer a correção, que é totalmente individual mesmo. Mas, para que você tenha desde já uma boa noção de como se saiu, você terá acesso - assim que finalizar sua resposta - ao gabarito de correção a ser utilizado pelo professor, com os pontos que deveria ter abordado em sua resolução. Além disso, caso outros alunos já tenham elaborado respostas para a mesma proposta de sentença, você poderá vê-las em sua área exclusiva no JusTutor, ajudando no aprendizado sobre o tema.

7) Assim que o professor finaliza a correção individual de sua resposta, você recebe um e-mail de notificação e a correção passa a ficar disponível em sua área no JusTutor.

CONFIRA AGORA UM TRECHO DESTA PROPOSTA DE SENTENÇA:

Obs.: a proposta abaixo foi aplicada para a turma da "Prática de Sentença - TJ do Pará".

Relatório:

Cristina Oliveira ajuizou ação, pelo procedimento comum, em face do município de Belém e do IPAMB – Instituto de Previdência e Assistência do Município de Belém. Afirmou, em síntese, que seu esposo Jorge Oliveira é servidor público municipal e é contribuinte do IPAMB, participando do plano de saúde oferecido pelo Instituto, denominado de Plano de Assistência Básica à Saúde e Social – PABSS, sendo a autora sua dependente no referido plano. Juntou documentação aos autos comprovando participação na modalidade complementar do PABSS, afirmando que teria direito a consultas médicas, procedimentos cirúrgicos e medicamentos. Diz que, em meados de janeiro do ano de ajuizamento da ação, começou a sentir fortes dores na região torácica, tendo então se consultado com o Dr. Elias da Silveira, médico conveniado com o Instituto. Após consulta e exames, referido profissional de saúde diagnosticou a patologia constante no relatório médico de fl. 145, prescrevendo o medicamento “Facetilnicida” por seis meses. Segundo a autora, após quarenta dias de uso do medicamento, que foi custeado pelo plano de saúde, não apresentou melhoras e retornou ao consultório do Dr. Elias, tendo sido aconselhada a ter paciência e aguardar o efeito do remédio. Inconformada, diz que procurou a Dra. Flávia Guimarães, que a atendeu em consulta particular por não ser conveniada do plano de saúde, tendo pagado pela consulta a quantia de R$ 400,00 (nota fiscal juntada aos autos). Segundo a autora, a médica analisou os exames e, conforme relatório de fl. 187, deu o parecer no sentido de ser o caso cirúrgico, em caráter de urgência. Feito o pedido de custeio da cirurgia para o plano de saúde, bem como de ressarcimento do valor gasto com a consulta, houve negativa por parte do plano de saúde. Narra a autora que, trinta e dois dias depois da negativa, tendo feito recurso administrativo junto ao IPAMB e ainda não tendo havido julgamento do recurso, estava em viagem na cidade de Ribeirão Preto/SP, quando sentiu uma piora nas dores torácicas e se dirigiu ao Hospital São Lucas, tendo sido atendida pela Dra. Cleide dos Santos, especialista na patologia com graduação e residência médica na Universidade de São Paulo. Afirma que, conforme laudo médico juntado aos autos, a Dra. Cleide atestou que a patologia comportava tratamento medicamentoso ou cirúrgico, sendo que eventual insucesso na cirurgia não acarretaria prejuízo ao posterior tratamento medicamentoso. Por outro lado, dado o agravamento das dores e do quadro clínico, a janela temporal para a realização da cirurgia era de apenas 12 (doze) horas, sem o que restaria à autora apenas a continuidade do tratamento com o medicamento, sem viabilidade posterior de realização da cirurgia. Diante do parecer da médica e da incapacidade de suportar as dores, não havendo tempo hábil para retornar a Belém, optou pela cirurgia na cidade paulista. Afirma ainda a autora, em sua petição inicial, que estava sozinha na cidade de Ribeirão Preto e que teve forte abalo psicológico por ter que realizar a cirurgia longe de Belém, sua cidade natal e de moradia, longe da família ou de qualquer pessoa conhecida, além de ter passado por forte abalo pela negativa de cobertura anteriormente feita pelo plano de saúde. Diz, por fim, que a cirurgia foi bem sucedida, que voltou a Belém e que a Dra. Flávia Guimarães prescreveu o medicamento “Tomboracina” para ser utilizado a partir do sétimo mês após a cirurgia, atestando haver estudo científico publicado que atesta a sua maior eficácia no tratamento, tendo o plano de saúde se negado a fornecê-lo. Pediu, pois: a) ressarcimento do valor integral da consulta feita com a Dra. Flávia Guimarães, no valor de R$ 400,00 (quatrocentos reais), com juros e correção monetária; b) ressarcimento do valor gasto com a cirurgia, conforme comprovantes juntados aos autos, no montante de R$ 48.000,00 (quarenta e oito mil reais), com juros e correção monetária; c) tutela provisória, com confirmação em sede de sentença, para obrigar o plano de saúde a custear o medicamento Tomboracina durante todo o tratamento, o qual é estimado em 12 meses (laudo médico anexado), sendo o valor atual do medicamento estimado em R$ 6000,00 (seis mil reais) para todo o período; d) indenização por danos morais no montante de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Recebida a inicial, o pedido de tutela provisória foi indeferido sob o argumento de que, restando ainda cinco meses para o início do tratamento prescrito, não haveria urgência. Determinada a realização de audiência de conciliação, a qual foi feita, mas sem sucesso.

Os réus apresentaram contestação. O Município de Belém, em sua peça, limitou-se a levantar a preliminar de ilegitimidade passiva sob o argumento de que, conforme se pode ver na leitura da inicial, nenhum ato é imputado a ele, sendo que a própria legislação juntada pela autora deixa claro que o IPAMB é uma autarquia municipal com personalidade jurídica própria. Assim, nem mesmo com a aplicação da chamada “Teoria da Asserção”, seria possível aferir qualquer indício ou possibilidade de legitimação passiva por parte do Município. Já o IPAMB não trouxe questões preliminares, atacando diretamente o mérito. Iniciou narrando se tratar de um plano de saúde na modalidade operado em sistema de autogestão por uma entidade com personalidade jurídica de direito público, razão pela qual não se aplicam as normas constantes na Lei Federal nº 9.656/1998, não estando o plano de saúde sujeito também aos regramentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Reforçou esse entendimento sob o argumento de que não há venda do plano de saúde para o público em geral, restringindo-se o público aos servidores municipais de Belém e seus dependentes. Segundo o réu, entrando na análise fática do caso, a autora não faz jus a qualquer um de seus pedidos pelos argumentos que aqui são resumidos: a) conforme relatório médico do Dr. Elias, juntado pela própria autora, o tratamento adequado para o caso seria medicamentoso, constando no relatório que a persistência das dores era uma característica normal da patologia e do tratamento, dores essas que somente desapareceriam após oito semanas de tratamento. Assim, foi oferecido à autora um tratamento adequado, dentro das normas do plano de saúde, não havendo justificativa plausível para a busca de tratamento fora da rede conveniada, devendo prevalecer o entendimento do profissional conveniado, que é reforçado por duas publicações científicas juntadas aos autos, atestando a eficácia do tratamento medicamentoso; b) há previsão contratual expressa de não cobertura ou ressarcimento de consultas fora da rede conveniada quando há profissional conveniado da mesma especialidade, razão pela qual, reforçado pelo que foi dito no item anterior, não há como ressarcir o valor da consulta com a Dra. Flávia Guimarães, seja por vedação contratual, seja porque não havia justificativa para rejeição do profissional que presta serviço para o plano de saúde; c) ainda que assim não fosse, havendo profissional disponibilizado pelo plano de saúde, eventual ressarcimento deveria ser limitado ao valor pago pelo plano de saúde aos seus profissionais, que é de R$ 80,00 (oitenta reais), conforme documentação anexa aos autos; d) não há que se falar com o ressarcimento do valor gasto com a cirurgia, visto que ela não era necessária, conforme parecer juntado pelo Dr. Elias a pedido do IPAMB para instruir a presente ação, tendo havido precipitação por parte dos profissionais que atenderam a autora em Ribeirão Preto, reiterando ainda os artigos científicos demonstrando a eficácia do tratamento medicamentoso; e) além disso, a autora, se acreditava no parecer da Dra. Flávia quanto à necessidade de cirurgia, deveria ter permanecido na cidade de Belém até o julgamento do seu recurso contra o indeferimento do pedido de realização da cirurgia. Logo, se ela decidiu viajar mesmo sabendo dos riscos, a cirurgia somente se realizou fora da rede conveniada por sua exclusiva culpa, afastando a responsabilidade do plano de saúde. Assim, seja pela desnecessidade da cirurgia, seja pela realização fora da rede conveniada por culpa exclusiva da autora, havendo ainda previsão expressa de não cobertura de qualquer tratamento fora da rede, não cabe falar em ressarcimento dos gastos cirúrgicos; f) não há prova dos danos morais, sendo que, se a própria autora entendia que teria que passar pela cirurgia, tanto que fez pedido nesse sentido, a sua realização não apresentou qualquer fato anormal para a autora, não sendo apto a causar abalo além do que a patologia já estava causando. Em síntese, eventual abalo teve origem na própria doença e no comportamento da autora que, se sabia que estava doente e que poderia precisar de uma cirurgia, não deveria ter viajado; g) o valor pedido a título de danos morais não é compatível com a média do TJ/PA, conforme jurisprudência juntada aos autos; h) não há que se falar em custeio do medicamento Tomboracina, vez que, embora o plano de saúde preveja o custeio de medicamentos, referido fármaco foi aprovado pela ANVISA para tratamento de patologia totalmente distinta daquela sofrida pela autora, conforme documentação anexada aos autos, não havendo aprovação na ANVISA para utilização para tratamento da enfermidade que acomete a autora, sendo que há previsão contratual expressa excluindo cobertura de medicamentos nessa situação. Pediu, assim, a rejeição de todos os pedidos da autora, com sua condenação nos ônus da sucumbência.

Em réplica, a autora afirmou que a participação no plano de saúde não é obrigatória para os servidores e se dá mediante pagamento de mensalidade, razão pela qual não há como afastar as normas da Lei nº 9.656/1998. Sobre sua decisão de buscar opinião de outro médico fora do convênio, afirmou que o Dr. Elias é o único conveniado na capital paraense, sendo a Dra. Flávia titular da cadeira que trata daquela patologia na Universidade Federal do Pará, razão pela qual não poderia se consultar com outro especialista conveniado e também por que entende que a médica, que a atendeu em seu consultório particular, conquistou a sua confiança. Rebateu ainda as demais teses defensivas, além de reforçar que...

ADQUIRA AGORA ESTA SENTENÇA PARA VER TODO O SEU CONTEÚDO, RESOLVÊ-LA E RECEBER A CORREÇÃO FEITA POR UM JUIZ!